10 методов диагностики рака простаты у мужчин

Одной из главных задач современной урологии является ранняя диагностика рака предстательной железы (РПЖ) и поиск более эффективных методов его лечения. Онкологическую опухоль важно вовремя отличить от доброкачественной гиперплазии и других новообразований. Каждый способ исследования имеет свою прогностическую ценность – вероятность реального наличия заболевания при положительном результате теста, достоверность предсказания. Важным показателем информативности диагностических методов также является чувствительность – количество истинно положительных результатов среди других тестов. Для постановки диагноза всегда требуется комплекс исследований.

Способы диагностики рака предстательной железы

Способы диагностики рака простаты включают лабораторные анализы, инструментальные исследования, лучевые и ультразвуковые методы визуализации.

ПСА

ПСА (простатспецифический антиген) – это вещество, которое вырабатывается тканями простаты. Его количество в крови растет при аномальном увеличении объема железы на фоне нарушения целостности ее клеточной структуры (в норме простата защищена клеточным барьером). Простата увеличивается не только от рака, поэтому для диагностики применяют несколько показателей на основе ПСА, отражающих как его количество, так и динамку изменения, соотношение свободной и связанной форм, наличие сопутствующих веществ.

Прогностическая ценность:

• При значении от 4 до 10 нг/мл рак выявляется в 20-35% случаев;
• При ПСА от 10 нг/мл – 42-80%;
• Если уровень антигена превышает 40 нг/мл, то опухоль с вероятностью 40-60% уже дала метастазы.

Более специфическим показателем является РСА3. Его называют истинным онкомаркером простаты. Это ген, который активизируется на фоне развития рака. Продуктом такой активности является мРНК, уровень которой измеряется при помощи специальных тест-систем.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Пальцевое исследование раньше было единственным методом обнаружения рака простаты. На ощупь опухоль отличается от других тканей повышенной плотностью, неподвижностью, от нее могут отходить тяжи к семенным пузырькам. В большинстве случаев такие образования находятся в периферической зоне, то есть доступны для пальца врача. Нащупать можно только опухоли объемом более 0,2 см³.

При пальцевом исследовании рак простаты легко спутать с камнями, гиперплазией, хроническим простатитом, аномалиями семенных пузырьков. Прогностическая ценность метода составляет от 4 до 11% при ПСА до 2,9 нг/мл и от 33 до 83% при ПСА от 3 нг/мл.

УЗИ

При помощи абдоминального УЗИ (через живот) рак простаты выявляется плохо. На пути ультразвуковых волн много помех в виде тканей и жировой прослойки. Более точным методом является трансректальная эхография (ТРУЗИ). Между ректальным датчиком и простатой только тонкая стенка прямой кишки.

На начальных стадиях раковая опухоль гипоэхогенна (более темного цвета, плохо отражает сигнал), но может быть и гиперэхогенной. Для ранней диагностики (скрининга) этот метод непригоден, поскольку рак можно спутать с гиперплазией или простатитом. Существенные изменения тканей простаты видны на УЗИ, но точно определить их характер сложно.

ТРУЗИ позволяет обнаружить только 60% раковых опухолей, в остальных случаях злокачественные образования легко перепутать с обычными тканями из-за схожей эхогенности (ответ на УЗ-волну). Допплеровское сканирование (цветная картинка с обозначением интенсивности кровоснабжения) несущественно добавляет точности. Основное преимущество ТРУЗИ – безопасность и небольшая стоимость.

Как выглядит рак простаты на УЗИ

Самостоятельно найти небольшую опухоль на УЗ-снимке не получится. Даже специалисты не всегда правильно интерпретируют увиденное на экране.

Более точным методом диагностики рака является эластометрия сдвиговой волной (эластография). Проводится при помощи специального ТРУЗ-датчика и определяет рак с точностью до 87%. Подозрение вызывают участки тканей с пониженной эластичностью. Коэффициент жесткости раковой ткани в 28 раз превосходит аналогичный показатель нормальной. Основной недостаток – зависимость от профессионализма врача.

Гистосканирование

Первая информация о гистосканировании как методе дифференциальной диагностики рака предстательной железы стала появляться в 2007 г. Этот способ подходит для раннего выявления рака, его чувствительность составляет 92%.

Внешне процесс гистосканирования практически не отличается от обычного ТРУЗИ. Датчик поворачивается вокруг магнитной катушки, сигнал передается в аппарат Histoscanning (специальный диагностический комплекс), который создает трехмерную модель простаты и обозначает подозрительные области. Анализируется плотность, текстура, упругость ткани. Это новый метод диагностики рака простаты, идеален для подготовки к биопсии.

МРТ

МРТ – самый безопасный и достаточно точный метод диагностики рака простаты. Выполняется для уточнения результатов ТРУЗИ или гистосканирования. Для обследования простаты используют ректальную катушку. Мультипараметрическая МРТ позволяет максимально точно диагностировать рак без биопсии. Подробнее о диагностике простаты при помощи МРТ.

КТ, ПЭТ-КТ

КТ для диагностики рака простаты назначают нечасто, в основном для обнаружения метастаз в костях, легких, брюшной полости и для планирования точек облучения при лучевой терапии. Внутривенное контрастирование позволяет достаточно четко визуализировать опухоль. Подробнее о компьютерной томографии предстательной железы.

Более точным методом является ПЭТ-КТ. Он требует предварительного внутривенного введения радиофармпрепарата. Его тип зависит от исследуемого процесса. ПЭТ-КТ можно назвать самой точной диагностикой, которая позволяет не только выявить опухоль и ее метастазы, но и определить стадию рака, спрогнозировать эффективность различных видов терапии.

Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) и рентген

Радиоизотопное сканирование при раке простаты применяют для поиска метастазов в костях. Предварительно в вену вводят радиоактивный препарат, который концентрируется на поверхности костей и захватывается опухолевыми клетками. Примерно через 3 часа тело пациента сканируют при помощи гамма-камеры. Информация поступает в компьютер, который обрабатывает ее и выдает общую картину скелета. Доза облучения при этом не превышает таковую при КТ.

Радиоизотопное сканирование на 50% точнее рентгена (на нем метастаз будет виден только тогда, когда кость утратит половину своего неорганического состава). Метод применяют для диагностики рецидивов метастазирования после применения радикальных способов лечения.

Биопсия

Биопсию назначают как конечный исчерпывающий метод диагностики рака. Простату под видеоконтролем в нескольких местах прокалывают специальными иглами, в которые забирают столбики ткани. Чем больше проколов, тем точнее диагностика. Каждую из проб помещают в отдельный контейнер и отправляют на анализ. Качество полученных клеток оценивают по шкале Глисона.

Видеоконтроль за направлением игл осуществляют при помощи ректального датчика. Области забора тканей планируют заранее.

Тазовая лимфаденэктомия

Лимфаденэктомия – это удаление тазовых лимфоузлов с целью оценки их поражения метастазами. Метод применяют перед удалением простаты, а также для планирования области облучения перед радиотерапией.

Операция чаще всего выполняется малоинвазивным лапароскопическим методом. В зависимости от объема удаляемой ткани выделяют ограниченную, стандартную и расширенную лимфаденэктомию.

Молекулярная диагностика

Молекулярная диагностика рака простаты заключается в обнаружении особых веществ-маркеров, которые появляются в организме на фоне развития онкологического процесса. Открыто уже более 90 генов и их производных, которые тем или иным образом связаны со злокачественными опухолями простаты. Самым известным является ПСА. Кроме него, существуют, например, p2PSA, CYP3A4, Ki67 LI, PSMA, ЕРСА, PSCA. Изменения ДНК, характерные для рака простаты, выявляют при помощи методов ПЦР (в том числе в режиме реального времени), флуоресцентной гибридизации.

Примеры маркеров:

• Показателем опухолевого процесса является снижение синтеза Е-кадгеринов. Это вещества, которые обеспечивают межклеточные связи.
• По мере своего развития опухоль начинает активно продуцировать коллагеназу 4 типа. Чем ее больше, тем агрессивнее ведет себя рак.
• При злокачественной опухоли снижается активность гена р63 и его функционального аналога Р53, который препятствует развитию раковой клетки с поврежденной ДНК.

Молекулы опухолевых маркеров обнаруживают во время иммуногистохимического исследования тканей (ИГХ), полученных при биопсии. Обычного гистологического анализа бывает недостаточно для диагностирования онкологии. ИГХ позволяет не только точно поставить диагноз, но и выявить первичную опухоль, оценить ее характер, спрогнозировать рост образования, определить оптимальный вид терапии на основании исследования чувствительности клеток.

Ранняя диагностика рака предстательной железы: классика и последние европейские рекомендации

Задачей ранней диагностики рака простаты является обнаружение опухоли практически в зачаточной стадии. На первой стадии она излечима на 100%. На настоящий момент не существует специального метода ранней диагностики, который точно определил бы наличие рака. Классическая схема скрининга (обследование здоровых на вид людей по определенной схеме) включает в себя:

1. Пальпацию железы;
2. Анализ на ПСА;
3. ТРУЗИ.

Это так называемая диагностическая триада.

Скрининг может спасти жизнь, а может привести к гипердиагностике и ненужной операции. Сначала берут кровь на ПСА. Точное пороговое значение, при котором имеет смысл делать биопсию, до сих пор не определено. При повышении верхнего предела есть риск пропустить рак на ранней стадии, при понижении – зря сделать биопсию (процедура с неприятными последствиями).

Обычно при настораживающих значениях ПСА делают ТРУЗИ, но, согласно исследованиям европейских специалистов, для раннего скрининга рака простаты предпочтительнее МРТ. Этот метод снижает риск гипердиагностики на 50%, а ненужных операций – на 70%. Если МРТ выявляет подозрительный участок, то берут биопсию под МР-контролем.

Целевые группы для скрининга

Сколько бы ни говорили о массовом скрининге как о способе снижения смертности от рака простаты, он себя не оправдывает. Тотальные проверки всех мужчин экономически нецелесообразны и малоэффективны. Исследования для обнаружения рака простаты на ранней стадии следует проводить среди лиц, сформированных в целевые группы риска. На сегодняшний момент в них попадают следующие категории мужчин:

• В возрасте от 50 до 70 лет. Меняется гормональный уровень, обостряются хронические заболевания, что создает предпосылки для патологического деления клеток простаты. После 70 лет ранняя диагностика не имеет смысла.
• В возрасте после 40 лет при неблагоприятной наследственности (если отец или братья болели раком простаты).
• Больные гиперплазией простаты перед назначением длительного медикаментозного курса лечения (важно убедиться, что разрастание тканей не злокачественно и лечение не усугубит ситуацию).

Обязательное обследование на рак также рекомендуется всем мужчинам, имеющим проблемы с мочеиспусканием.

Минусы массового скрининга рака простаты:

• Часто выявляются медленно растущие опухоли, лечение которых приводит к ухудшению состояния пациента и снижает выживаемость;
• Бывают ложноположительные результаты, которые крайне негативно действуют на психологическое состояние мужчины;
• Высокая стоимость дополнительных исследований, далеко не всегда оправданная;
• В 2% случаев после биопсии под контролем ТРУЗИ развивается инфекционное воспаление.

Очень желательно, чтобы все исследования проводил один и тот же специалист, который после пальцевого осмотра точно будет знать, каким областям простаты уделить особое внимание на УЗИ.

Диагностика рака простаты в пожилом возрасте

У мужчин после 70 лет чаще всего обнаруживается медленно прогрессирующий рак простаты, который может никогда и не доставить серьезных неприятностей. В таких случаях врач должен принять важное решение относительно дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Если сделать биопсию, то высока вероятность развития побочных эффектов в виде инфекции, затруднения мочеиспускания, недержания мочи, болей. Нередко именно биопсия дает толчок росту опухоли, после чего состояние больного резко ухудшается. Европейские урологи рекомендуют ориентироваться не на уровень ПСА, а на сопутствующие симптомы. При их слабой выраженности лучше отказаться от инвазивных методов диагностики и лечения, а наблюдать за опухолью при помощи МРТ и анализа на ПСА (динамика роста, соотношение свободного и общего).

На ТРУЗИ-снимках простаты пожилых мужчин сложно выявить небольшие раковые очаги, поскольку железа увеличена, в ней много участков гиперплазии. Это также не является причиной для активного лечения.

Диагностика рецидива рака простаты

Целью радикальных методов лечения рака простаты является полное удаление опухолевого очага, однако в ряде случаев развиваются рецидивы. Зафиксировать активизацию онкопроцесса можно при помощи следующих методов:

1. Анализ на ПСА и другие биомаркеры. Повышение их уровня говорит о биохимическом рецидиве. Через 20-30 дней после операции количество антигена должно снизиться до неопределяемых значений. Рост в пределах 0,1-0,3 нг/мл может свидетельствовать о функционировании оставшихся доброкачественных тканей.
2. МРТ и остеосцинтиграфия. Методы позволяют выявить метастазы.
3. ПЭТ-КТ с холином обнаруживает мелкие очаги роста.
4. Биопсия под контролем ТРУЗИ.

Диагностика выявляет характер роста опухоли, в зависимости от этого подбирают тип терапии.

Какой способ диагностики рака предстательной железы неверен

Ошибка диагностики рака может быть при любом методе, если специалист не обладает должной квалификацией. К ложному диагнозу приводит неправильная интерпретация результатов или низкое качество оборудования. Опытный врач с точностью до 80% может определить рак и при пальпации.

Чаще всего ошибается УЗИ. После этого метода больше всего ложных биопсий.

В настоящее время урологи все меньше полагаются на значение ПСА, на смену этому маркеру приходят более точные − b-PSA и p2-PSA.

Заключение

Большинство стандартных методов диагностики рака простаты, которые доступны по полису ОМС, допускают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Играет роль и человеческий фактор, и качество оборудования. В частных клиниках нередко закупают списанные томографы и УЗ-аппараты, снимки которых неинформативны для специалистов.  Максимально точную диагностику могут провести только в специальных онкоцентрах, например, в СПб это можно сделать в подразделении НМИЦ онкологии им. Петрова – консультативно-диагностическом центре на ул. Красного Текстильщика. В других городах ведущие онкоцентры также предоставляют подобные услуги.

Источники:

1. https://medbe.ru/news/urologiya-i-andrologiya/mrt-izmenit-skrining-na-rak-predstatelnoy-zhelezy/
2. https://ecuro.ru/sites/default/files/ECU_36-43%20SIDORENKOV.pdf
3. http://docs.cntd.ru/document/420257121
4. https://ecuro.ru/article/rol-molekulyarno-geneticheskikh-markerov-v-skrininge-raka-predstatelnoi-zhelezy-obzor-litera
5. https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/metody-diagnostiki-raka-predstatelnoy-zhelezy/
6. https://www.euroonco.ru/glossary-a-z/immunogistohimija
7. https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/diagnostika-raka-prostaty/
8. http://uronews.ru/2009/09/gistoskanirovanie-histoscanning-biopsiya-diagnostika-raka-predstatelnoj-zhelezy/