Актуально про метастазы при раке предстательной железы

Метастазы – частицы основной злокачественной опухоли, которые разносятся по организму и оседают в различных его частях. Это крайне негативный признак, который существенно ухудшает прогнозы. Метастазы при раке простаты в основном поражают близлежащие лимфоузлы и костную систему, а затем уже распространяются в мягкие ткани. Течение болезни непредсказуемо, поэтому, чем раньше выявлены вторичные очаги, тем больше шансов на излечение.

Причины появления метастазов и этапы их развития

Согласно одной из современных концепций, метастазы начинают развиваться одновременно с самой опухолью. На 3-4 стадии ее роста эти клетки отрываются, попадают в кровеносную или лимфатическую систему (интравазация). Выглядит это примерно следующим образом: оболочка (строма) простаты прорывается, оттуда выходит опухолевая клетка и погружается в ближайший к ней сосуд.

Некоторое время она будет перемещаться по кровеносному или лимфатическому руслу, затем (если выживет) покинет основной сосуд (экстравазация), перейдет в более мелкий и через его стенку попадает в ткань. Какое-то время уходит на адаптацию (стадия задержки) и начальное деление. По мере развития клетки начитают выделять факторы роста – вещества, стимулирующие образование капиллярной сети для питания нового очага опухоли (стадия ангиогенеза). Далее они разрастаются (пролиферируют) и образуют метастаз.

Иммунная система сдерживает рост опухоли, сколько может, но метастазы в итоге все равно появляются – дело времени. Скорость их возникновения и распространения зависит от нескольких факторов:

• Тип опухоли;
• Скорость ее развития;
• Степень отличия (дифференцировки) клеток от нормальных;
• Стадия опухоли.

Опухоли неоднородны по своему составу. Степень их злокачественности (склонности к метастазированию) зависит от типа преобладающих клеток. Опухоли предстательной железы оцениваются по шкале Глисона. Чем больше баллов (низкая дифференциация клеток), тем хуже прогноз.

Точно предсказать, когда основная опухоль начнет давать метастазы невозможно. У одних это происходит буквально через год, причем из небольшого по объему первичного очага, а другие живут десятки лет. Считается, что опухоль начинает активно метастазировать после проведения биопсии, однако это не так.

Метастазы даже после распространения могут долгое время оставаться неактивными. Факторы, которые стимулируют или замедляют их рост, также до сих пор точно неизвестны. Возможно, этому способствует прием биостимуляторов (БАДов), которыми некоторые пытаются лечиться, избыточное потребление сахара, курение.

Локализация метастазов при раке простаты

Опухоль предстательной железы метастазирует в лимфоузлы, костную систему, печень, легкие. Может поражать и другие органы. Схема представлена ниже.

Такая избирательность обусловлена тем, что клетки каждого типа опухоли запрограммированы на приспособление к развитию в условиях определенных тканей. При попадании в благоприятную среду они адаптируются и начинают свое размножение.

Симптомы

Признаки распространения метастазов зависят от того, в каком органе они осели:

1. Тазовые лимфоузлы. Их поражение проявляется в виде необъяснимых отеков ног, мошонки, члена.
2. Кости. В районе метастаза ощущаются острые боли, которые невозможно снять даже мощными анальгетиками. По мере развития опухоли данная область может деформироваться. Нередки спонтанные переломы, поскольку пораженное место становится хрупким.
3. Позвоночник (20% случаев). Позвоночный столб пронизан нервными окончаниями, поэтому попавший в него метастаз в любом случае вызовет их ущемление. Признаки: острые боли, прострелы, онемение различных частей тела, параличи.

4. Легкие. В грудине ощущается тупая боль, появляется кашель с кровью и одышка. Инфекционные заболевания (бронхиты, пневмония) практические не поддаются излечению. Однако у многих больных метастазы в области легких долгое время никак не проявляют себя и обнаруживаются только в ходе диагностики по поводу симптомов от других органов.
5. Печень. Развитие метастазов в печени проявляется повышением уровня ее специфических ферментов АЛАТ, АСАТ, а также билирубина. Опухоль по мере своего роста может сдавить и перекрыть протоки, тогда желчь пойдет не в желудок, а начнет всасываться через стенки обратно. Данное явление называется механической желтухой и опасно тяжелой интоксикацией организма.

Общим признаком метастазирования опухоли является ухудшение состояния здоровья, слабость, повышенная утомляемость. При множественных метастазах увеличивается печень, больной стремительно худеет, в брюшной полости копится жидкость (асцит)

Диагностика

Для обнаружения метастазов используют следующие методы:

• Пункционная (при помощи иглы) биопсия тазовых лимфоузлов под визуальным контролем (УЗИ, КТ). Однако тут есть шанс промахнуться и не попасть иглой в пораженный участок, поэтому наиболее точным методом является двусторонняя лимфаденэктомия – удаление узлов с последующим изучением структуры их тканей. Операция показана при ПСА выше 10 нг/мл и сумме баллов по Глисону не менее 7. В противном случае такое травматичное вмешательство часто бывает неоправданным – рак находят менее чем у 3% пациентов. Факторы риска развития метастазов в лимфоузлах приведены в таблице ниже.

• Сцинтиграфия – рентген скелета после введения в кровь радиоактивных изотопов. Они накапливаются в костях и дают ясную картину локализации вторичных очагов. От пораженных областей излучение будет выше. Метод рекомендован пациентам с суммой по Глисону более 8 или ПСА выше 10. Пример снимка представлен ниже.

• УЗИ, МРТ и КТ применяют для поиска метастазов в мягких тканях. Если картина сомнительна, ее проясняют при помощи ПЭТ-КТ.
• Контроль уровня онкомаркеров. ПСА в норме от 2,5 до 4 нг/мл. При метастазировании повышается также TRS (в 3 раза) и PSCA.

Область поиска метастазов врач определяет по клинической картине и жалобам пациента.

Лечение метастазов при раке предстательной железы

При множественном метастазировании вырезать каждый очаг физически невозможно, поэтому применяют медикаментозные и лучевые методы. В классическом варианте лечение начинают с введения противоопухолевого препарата «Доцетаксел» (таксаны). Он купирует активность раковых клеток и угнетает их способность к размножению.

Вторым этапом устраняют фактор роста метастазов простаты – андрогенные гормоны. В ряде случаев именно химическая кастрация позволяет на долгие годы замедлить прогрессирование опухоли, но она же вызывает массу побочных эффектов.

Результаты гормональной терапии контролируют при помощи измерения уровня ПСА. Идеальный вариант, когда он в первые 1,5-2 месяца снижается до 0,1 нг/мл. При метастазах неплохим результатом считается и 0,5 нг/мл.

Методы антиандрогенной терапии:

1. Введение препаратов, блокирующих синтез тестостерона.
2. Хирургическое удаление яичек.
3. Андрогенная блокада – введение препаратов, которые не дают рецепторам связываться с половыми гормонами.

Через несколько лет опухоль и метастазы адаптируются и снова начнут расти. В таких случаях приступают к следующему этапу: отмена препаратов, смена антиандрогенных средств, назначение эстрогенов. Эффект сохраняется максимум 2 года.

Удачный вариант, когда метастазы расположены только в ближайших к простате органах (местнораспространенный рак). Такой тип хорошо поддается комплексной терапии. Методы лечения включают робот-ассистированную простатэктомию (удаление простаты вместе с семенными пузырьками), удаление лимфоузлов. В ряде случаев хирургическое вмешательство можно заменить на дистанционную лучевую терапию. Как правило, ее назначают для закрепления результата.

Для удаления небольших образований идеально подходит лучевая система «Кибер-нож». Основное преимущество в том, что операция проходит безболезненно, бескровно и без наркоза.

Лечение метастазов в костях

При поражении костей применяют следующие виды терапии:

• Химиотерапия: «Доцетаксел» + «Митоксандрон», дополнительно преднизолон, гидрокортизон.
• Радиотерапия (радионуклидная): введение радионуклидов, которые находят метастазы, вызывают гибель их клеток. Это существенно облегчает боли, вызванные повреждением костей.
• Введение остеопротекторных препаратов (предохраняющих структуру костей от разрушения): «Деносумаб», золедроновая кислота.
• Дистанционная лучевая терапия: облучение метастатических очагов.

Если позвоночный метастаз придавил нервный корешок или спинной мозг, то требуется хирургическое лечение либо лучевая терапия, а также глюкокортикостероиды для облегчения болей и снятия воспаления. Для обезболивания при сильном поражении применяют наркотические препараты.

Прогноз при метастазах в костях и других органах

Прогноз на продолжительность жизни при метастазах всегда индивидуален. Зависит преимущественно от того, насколько активно будет реагировать опухоль на вводимые препараты. Полностью вылечить метастазирующий рак простаты нельзя. Даже при успешном купировании роста очагов они могут начать свой рост через несколько лет, поэтому важную роль играет регулярный контроль.

Средний срок выживаемости больных раком простаты 3-4 стадии составляет не более 5 лет. Неблагоприятный вариант – костные метастазы. С ними обычно проживают не более 2-3 лет, но есть и исключения. От 2 до 6 месяцев живут больные с обширным поражением печени. При появлении вторичных очагов в головном мозге врачи не дают более 2-4 месяцев, причем при плохом качестве жизни. При метастазах в легких все зависит от их количества. Иногда все очаги вполне удачно удаляют хирургическим методом, тогда пациент может прожить вплоть до 20 лет.

Если опухоль местнораспространенная, то при грамотном лечении мужчина может прожить более 10 лет. Это наиболее благоприятный из всех видов метастазирующего рака простаты.

Продолжительность жизни зависит от того, насколько задеты жизненно важные органы, а также от проводимой поддерживающей терапии. Это может быть плазмафорез, гемосорбция, интенсифицированная внутривенная терапия.

Побочные эффекты лечения метастазов

Побочными эффектами гормональной терапии являются все симптомы андропаузы:

1. Приливы жара.
2. Расстройство нервной системы.
3. Развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Увеличение груди и живота.
5. Снижение потенции.

Возможны болевые ощущения в мышцах, суставах, головные боли из-за перепадов давления. Гормональные препараты могут вызвать одышку, проблемы с желудочно-кишечным трактом, аллергию.

Химио- и лучевая терапия сопровождаются потерей аппетита, тошнотой, сильной слабостью. В первое время будут сильные боли в местах локализации очагов.

Заключение

Само наличие метастазов еще не является приговором. Важно их расположение и количество, для чего необходимо особое внимание уделить диагностике. Бывает, что ничтожно мелкий очаг через много лет становится причиной летального исхода. Терапию обычно начинают с щадящих методов, экономя ресурсы организма. Среди факторов, способствующих продлению жизни, стоит упомянуть и эмоциональный настрой самого пациента, его веру в излечение.

Источники:

1. https://www.euroonco.ru/departments/poliklinika/metastases/metastazy-pri-rake-prostaty
2. https://www.euroonco.ru/departments/poliklinika/metastases
3. http://www.kostyuk.ru/sitenews/index/chto-mozhno-sdelat-esli-opuhol-priznana-neoperab.html
4. https://www.prostatecentereurope.ru/zabolevaniya-prostaty-rak-metastazy-pri-rake-prostaty
5. http://uronews.ru/2010/09/kibernozh-cyberknife-i-rak-prostaty/