Современные подходы к лечению стриктуры уретры у мужчин

В статье расскажем, что такое стриктура уретры, почему она возникает, каких видов бывает. Вы узнаете о методах диагностики и лечения стриктур, увидите фото и видео реальных операций с комментариями хирургов.

Что такое стриктура уретры

Стриктура, или стеноз уретры, – это патологическое сужение просвета мочеиспускательного канала, мешающее нормальному мочеиспусканию.

Камера уретроскопа не может продвинуться дальше из-за сужения просвета рубцовыми тканями. Насильственное проталкивание чревато новыми рубцами.

Встречается также сужение отверстия мочеиспускательного канала – меатуса. Лечится за 15-20 минут путем рассечения и последующей калибровки отверстия. Операция называется меатотомией.

Виды стриктур и причины их возникновения

Причина появления стриктуры – это повреждение целостности эпителия внутренних стенок уретры и нарушение его регенерации из-за последующего раздражения мочой. То есть прежняя структура не восстанавливается, начинается хроническое воспаление, образуется рубец. Он не рассасывается, а увеличивается, что и приводит к постепенному сужению просвета мочеиспускательного канала.

Стеноз уретры встречается у 1-2% мужчин. Частота его диагностирования повышается с возрастом по мере увеличения количества инструментальных вмешательств в уретральный канал и ухудшения регенерации тканей из-за нарушенного кровоснабжения.

Типы стриктур в зависимости от факторов, спровоцировавших их развитие:

1. Травматические. 70% стриктур возникают из-за ожогов вводимыми в уретру препаратами, ушибов и ранений члена при переломе тазовых костей. Нередки случаи, когда причиной травмы уретры является так называемый перелом полового органа во время секса. Повредить мочеиспускательный канал можно во время упражнений по увеличению члена, особенно выполняемых в эрегированном состоянии. После травмы из уретры выделяется кровь, которая затем проходит, но на месте разрыва тканей может образоваться рубец. Спровоцировать образование стриктуры способно падение с ушибом паховой области, а также тупой удар, например, мячом.
2. Воспалительные. 15% стенозов уретры являются следствием нарушения регенерации после воспалительного расплавления тканей во время уретрита или баланита. Особенно часто подобное происходит на фоне гонореи, туберкулеза, хламидиоза. Повреждение уретры может произойти и со стороны окружающего ее губчатого тела при каверните.
3. Ятрогенные. 13% стриктур возникают из-за ошибок врачей, которые неаккуратно вводят инструмент в уретру во время цисто- и уретроскопии, а также при взятии мазка на ЗППП. К ятрогенным факторам относится установка катетера, бужирование уретры, ее промывание серебром или спиртовыми растворами, лучевая терапия. Стриктуры являются частым осложнением ТУР простаты.
4. Идиопатические. В этом случае стриктурная болезнь уретры возникает без видимых причин, однако замечено, что в группе риска находятся мужчины, увлекающиеся конным, мото- или велоспортом. При этом страдает бульбозный отдел уретры. К этой же группе относятся недиагностированные физиологические сужения уретры, которые проявляются с возрастом.

Частота развития стеноза мочеиспускательного канала повышается при сахарном диабете, системных патологиях соединительных тканей, когда заживление осложняется нарушенным метаболизмом.

В отдельную группу выделяют стриктуры, вызванные образованием полипов уретры, перепонок и перегородок из соединительной ткани.

Уретральные стриктуры отличаются многообразием форм: серповидные, кольцевидные, диффузные, клапанные. Образования более 2 см протяженностью считаются длинными. Процесс их лечения сложнее, чем коротких.

В зависимости от характера течения образования могут быть первичными и рецидивирующими. Последние доставляют пациенту много страданий из-за необходимости частого рассечения. По локализации выделяют единичные и множественные сужения. Врачи также делят их на проходимые для бужей, только для мочи или полностью непроходимые − облитерации.

У мужчин длинная уретра, поэтому важна локализация сужения. Ниже мы привели разделение мужского мочеиспускательного канала на анатомические области, чтобы легче было ориентироваться в диагнозе.

Порядка 70% стриктур приходится на бульбозный отдел, на втором месте – висячая уретра (пенильный отдел). Именно эпителий бульбозного отдела более склонен к перерождению в плоский с последующим ороговением.

Выделяют две фазы развития стриктуры:

1. Поверхностная, когда затронута только эпителиальная часть.
2. Глубокая, с вовлечением спонгиозного тела.

Вторая фаза тяжелее для лечения, поскольку рубцовая ткань распространилась не только вовне, но и внутрь.

Симптомы сужения уретры

Первый признак – напряжение при мочеиспускании, снижение скорости потока мочи, боли. Далее заметно уменьшение напора выброса спермы, иногда она просто вытекает. В моче и сперме могут появиться следы крови. Возникают частые позывы, особенно по ночам.

См. также: Лучшие таблетки от частого мочеиспускания у мужчин.

Стриктуры нередко образуют своеобразные карманы. Моча заливается в них во время мочеиспускания, а затем начинает подтекать при смене положения тела.

Чем уже просвет, тем труднее полностью опорожнить мочевой пузырь. Приходится тужиться, подвергая его стенки воздействию повышенного давления. Чем это грозит, вы увидите на фото в разделе о лечении. Постоянное присутствие мочи в уретре провоцирует воспаление ее стенок, развитие уретрита. При мочеиспускании появляются боли, может выделяться кровь. Неполное опорожнение мочевого пузыря чревато развитием уролитиаза, гидронефроза, пиелонефрита.

Конечная стадия – это острая задержка мочи. Чем грозит: накоплением мочи в мочевом пузыре, забросом ее в мочеточники, почки и их интоксикацией. Состояние угрожает жизни.

Диагностика

К какому врачу обращаться: к урологу.

Для первичной диагностики назначается урофлоуметрия с УЗИ мочевого пузыря, чтобы оценить объем задерживающейся мочи. При стриктуре урофлоуметрическая кривая уплощается. При подозрении на инфекционное поражение берут мазок из уретры. У пожилых мужчин проводят ТРУЗИ простаты, чтобы убедиться, что не она является причиной задержки мочи.

При плохих показателях урофлоуметрии, назначают уточняющие методы диагностики: уретроскопию и уретрографию. Результаты исследования первым способом вы видели выше на фото и видео. Если уретроскоп застревает в просвете канала, назначают уретрографию. Это серия ренгтен-снимков после введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал. На уретрограмме четко видна проходимость мочеиспускательного канала на разных участках.

Лечение стриктуры уретры

Как облегчить мочеиспускание: при воспалительных стриктурах иногда помогают нестероидные противовоспалительные средства и расслабляющие гладкую мускулатуру альфа-адреноблокаторы.

Нерадикальные методы

Ранее традиционное лечение подразумевало принудительное постепенное расширение стриктуры путем бужирования уретры. По мере развития технологий от этого метода начали отказываться из-за высокого процента рецидивов. При разрывах ткани образуются новые рубцы, через некоторое время сужение образуется снова.

Бужирование сочетают с медикаментозной терапией. На протяжении 10 дней раз в сутки в область срединного шва мошонки или промежности вводят ферментные препараты, иммуномодуляторы («Циклоферон»), антибиотики. Применяют также подкожное введение «Лидазы», гормонотерапию. Эти препараты помогают купировать разрастание соединительной ткани, делают ее более эластичной, но сами рубцы не убирают.

Оперативное лечение

Под малоинвазивным оперативным лечением стриктур подразумевается эндоскопическое вмешательство с целью рассечения тканей.

Уретротомия

Более радикальным методом является уретротомия. Это трансуретральное иссечение тканей скальпелем или выпаривание их лазером. Видео и фото этих операций вы увидите ниже.

Стриктура разрушается, инструмент проникает дальше, камера показывает семенной бугорок, простатический отдел уретры и проходит через сфинктер в мочевой пузырь.

Трабекулярность – это образование на мышечных пучках перетяжек из рубцовой ткани. Последние возникают по причине длительного повышенного внутрипузырного давления. Под его воздействием нарушается питание мышечных волокон, они атрофируются и трансформируются в соединительную ткань. В результате нарушается сократительная способность мочевого пузыря, уменьшается его полезный объем. После нормализации оттока мочи путем удаления стриктуры состояние стенок мочевого пузыря уже не вернется в норму, поэтому затягивать с операцией нельзя.

Внутреннюю уретротомию применяют в следующих случаях:

• Когда сужение расположено в заднем отделе и не превышает 1,5 см
• Стриктура находится в бульбозном отделе и по протяженности не превышает 0,5 см.
• Сужение в пенильном отделе и не более 1 см.

Если подобные манипуляции применять на других участках, то состояние пациента неизбежно ухудшается, часто возникают новые стриктуры.

Стоимость уретротомии в клинике «Долголетие» СПб – от 18 тыс. рублей, в клинике «Скандинавия» − 27200 рублей.

Стентирование уретры

Еще одним нерадикальным методом является стентирование – расширение просвета уретры путем введения в нее искусственного трубчатого импланта-пружины. Он преградит путь разрастающейся ткани и сохранит просвет. Данная методика применяется редко, поскольку имплант склонен к перемещению, а стриктуры, которые развиваются рядом, намного грубее.

Стентирование стоит от 15 до 33 тыс. рублей. В Городской многопрофильной больнице № 2 СПб процедура обойдется в 15 тыс. рублей.

Радикальные методы

К радикальным методам относятся анастомотическая, заместительная и промежностная уретропластика.

Анастомотическая уретропластика

Анастомоз – это соединение двух частей органа. Пораженный рубцами участок уретры иссекают, а здоровые концы сшивают между собой. Схема подходит для коротких стриктур. Для устранения в пенильном отделе не применяют, поскольку операция может привести к укорочению члена и его деформации. Показания: длина стриктуры до 3-4 см, ее расположение в мембранозном, бульбозном или простатическом отделе.

Мочеиспускательный канал становится короче, но абсолютно здоровым. Это самый надежный метод лечения, эффективность которого более 90%.

Заместительная уретропластика

Рубцовую ткань иссекают и заменяют ее собственными слизистыми пациента, взятыми с полового члена или ротовой полости. Чаще всего берут кусочек ткани со щеки − графт, операция носит название «буккальная уретропластика». Имплант предварительно тщательно очищают от мышц и жира.

Показания:

• Склеротический баланит.
• Стриктура головчатого и пенильного отделов.
• Протяженное сужение бульбозного отдела.
• Коррекция предыдущих уретропластик.

Ход одноэтапной операции при бульбозной стриктуре более 2 см: производят продольное иссечение пораженной стенки и замещают ее слизистой со щеки. К кавернозным телам лоскут фиксируют при помощи абсорбирующих швов или фибринового клея.

Двухэтапная операция при стриктуре, осложненной обширным фиброзом:

1. Сначала в районе уретры формируют площадку, на которую накладывают лоскут для приживления. Уретру временно выводят в промежность.
2. Через 6-12 месяцев снова вскрывают нужный участок и уже формируют трубку – производят тубуляризацию уретры. Мочеиспускательный канал возвращают на место.

Фото двухэтапной операции (18+) – http://prntscr.com/vgjsxz.

Промежностная уретропластика

Это радикальный метод, к которому прибегают после множественных рецидивов, при тяжелых стриктурах, а также при отказе мужчины от многоэтапных реконструктивных операций. Уретру иссекают и выводят в отверстие в промежности. То есть мужчина будет мочиться не через член, а сидя, как женщина. Такую операцию обычно выполняют лицам в пожилом возрасте с сопутствующими патологиями, для которых нормально помочиться гораздо важнее эстетических и других аспектов. При стриктурах в заднем отделе уретры такие операции невозможны.

Стоимость уретропластики «под ключ», например, у доктора Менщикова К. А. в L-Clinic (Москва) стоит от 200 тыс. рублей.

Послеоперационный период

Пластическая операция длится около 2 часов. В тяжелых случаях время продлевается до 6 часов. Проводится под общим наркозом. При удалении короткой стриктуры устанавливают уретральный катетер. Если операция была сложной, то ставят еще и надлобковый для отведения мочи непосредственно из пузыря. Катетеризация занимает от 3-10 дней до 3-4 месяцев. После пластики срок составляет 2-3 недели. Катетер соединен с мочеприемником, закрепленным на ноге. Последний меняют раз в 5 дней. Удаляют катетеры только тогда, когда рентгенологическое обследование покажет полное восстановление канала.

Сколько лежать в больнице: зависит от сложности операции, в среднем госпитализация занимает от 3 до 10 дней.

После забора лоскута слизистой щеки рану либо ушивают, либо оставляют. Открытые заживают хорошо. Уже через 2 недели не будет никаких рубцов или ощущения раневой поверхности.

К активной жизни при условии ограничения физических нагрузок можно возвращаться через 1-2 недели. Секс можно возобновить не ранее, чем через месяц, иначе уретра при растяжении во время эрекции повредится. Также нельзя долго сидеть на поверхности, давящей на промежность. В дальнейшем следует избегать катания на лошадях и велосипеде. Уролфоуметрия и урография показана через 3, 6 и 12 месяцев.

После пластики фиксируется не более 10% рецидивов. От 80 до 95% пациентов больше не сталкиваются с проблемой. После бужирования они возникают через несколько месяцев.

Осложнения

После удаления катетера возможны задержки мочеиспускания, проявляющиеся преимущественно к вечеру. Это может быть повторная стриктура, образование клапана или постоперационный отек. Причину выясняют путем проведения динамической уретрографии. Для облегчения состояния назначают антибиотики, альфа-адреноблокаторы, противовоспалительные ректальные свечи с диклофенаком, магнитотерапию.

У пациентов, которые перенесли забор графта из ротовой полости, возможно онемение операционной области.

Осложнения:

1. Расхождение швов.
2. Гематомы и отеки.
3. Образование каналов между кожей и уретрой – свищей. Они возникают из-за сшивания плохо кровоснабжаемых тканей. Они просто не срастаются.
4. Полное заращение просвета канала.
5. Деформирование члена.
6. Недержание мочи.
7. Импотенция.
8. Выпячивание стенки уретры.
9. Бесплодие, вызванное непроходимостью канала.

Профилактика

Меры профилактики:

• Своевременно лечить инфекционные воспаления мочеполовых органов.
• Защищать паховую зону от травм при занятиях спортом.
• Соблюдать адекватную осторожность при занятиях сексом, особенно в состоянии алкогольного опьянения.

Врачам следует осторожнее вводить эндоуретральные инструменты.

Отзывы о лечении

Рецидивы стриктуры бывают и после пластики, выполненной израильскими врачами. Причина нередко заключается в наличии хронической инфекции. Пример случая с форума https://hron-prostatit.ru/forum/viewtopic.php?t=7506:

Бужирование влечет постоянные рецидивы, а последующие процедуры приносят новые разрывы и кровотечение. Пример ситуации с форума https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=296568:

Заключение

Что запомнить:

1. Стриктура уретры может образоваться в любом возрасте.
2. Затруднение мочеиспускания часто трактуется врачами как простатит. Иногда пациентам приходится настаивать на проверке проходимости уретры.
3. Бужирование – временная мера. После двух рецидивов имеет смысл сделать уретротомию или пластику.

Что еще полезно знать:

• Все о гиперплазии предстательной железы (аденоме простаты): причины, виды, методы лечения;
• От чего может быть частое мочеиспускание у мужчин и как от него избавиться;
• Обзор препаратов для лечения уретрита у мужчин.

Оставляйте комментарии к статье, делитесь вашими историями.

Источники:

1. https://www.uroweb.ru/article/striktura-uretri-kak-bolezn-mocheispuskatelnogo-kanala-i-perspektivnie-metodi-rekonstruktivnoy-hirurgii-uretri-tkanevaya
2. https://ihospital.ru/lechenie_striktury_uretry/245/
3. https://www.smclinic.ru/diseases/s/striktura-uretry/
4. https://clinica-urology.ru/zabolevaniya/striktura-uretry.php
5. https://www.celt.ru/napravlenija/urologija/uslugi/
6. https://www.ncagp.ru/index.php?_t8=457
7. https://medbe.ru/materials/striktury-uretry/diagnostika-striktur-uretry/
8. http://mchs-uro.ru/activities/rekonstruktivnaya-urologiya/striktury-uretry/
9. https://findpatent.ru/patent/219/2194537.html
10. https://genital-clinic.ru/uretroplastika/#