Обратная вазэктомия: как это делается и каковы шансы на возвращение фертильности

Перевязка или рассечение семявыводящих протоков является эффективным методом мужской контрацепции, но иногда планы меняются, и появляется желание завести ребенка. В таком случае есть два пути: извлечь сперматозоидов из яичек (TESE) и сделать ЭКО либо решиться на рефертилизацию – восстановление собственных репродуктивных способностей. В статье расскажем о втором варианте: что такое обратная вазэктомия, в каких случаях ее проведение целесообразно и от чего зависит успех операции.

Что такое обратная вазэктомия

Обратная (реверсивная) вазэктомия – это операция по устранению последствий вазэктомии. Задачей хирурга является восстановление рассеченного или перевязанного семенного протока (реканализация) таким образом, чтобы через него снова могли проходить сперматозоиды. До этого они вырабатывались яичком, но утилизировались его тканями.

Статистика показывает, что порядка 5-6% мужчин желают восстановить свои репродуктивные способности. Основные причины проведения обратной операции:

• Болевой синдром после вазэктомии. После восстановления проходимости давление в придатке яичка нормализуется, боли проходят.
• Смерть ребенка.
• Повторный брак.

Обратная вазэктомия предпочтительнее ЭКО. Операция обходится дешевле и безопаснее для здоровья самого мужчины и его партнерши. Не нужна гормональная стимуляция и многочисленные обследования.

Восстановление протока целесообразно в случае сохранности функции яичек в части производства сперматозоидов и нормальной проходимости части протоков со стороны уретры.

Противопоказания:

1. Невозможность восстановления проходимости из-за выраженной патологии протоков, недостаточности их длины.
2. Секреторное бесплодие, при котором яички не вырабатывают сперматозоиды.
3. Противопоказания для общего наркоза.
4. Психические расстройства.

Операцию откладывают при наличии активного воспалительного процесса в органах мочеполовой системы до полного излечения. То же самое касается дерматитов в генитальной области.

Подготовка

Подготовка к обратной вазэктомии включает стандартный госпитальный хирургический комплекс анализов:

1. Клинический и биохимический анализ крови.
2. Анализ крови на инфекции.
3. Коагулограмма.
4. ЭКГ.

Для предварительной оценки репродуктивной функции проводят биопсию тканей яичка (есть ли там сперматозоиды) и исследуют гормональный профиль. Если после вазэктомии прошло более 5 лет, то шансы на нормальную работоспособность тестикул невелики.

За 6 часов до операции нельзя принимать пищу. Некоторые клиники продлевают срок голодания до 12 часов. Волосы на лобке и мошонке необходимо удалить.

Операцию проводят под микроскопом с 40-кратным увеличением.

Варианты обратной вазэктомии

Для восстановления проходимости протоков применяют две техники: вазовазостомия и вазоэпидидимостомоз. Они различаются способом соединения концов потоков. Выбор делает врач в зависимости от клинической картины. Вазоэпидидимостомия применяется при наличии обструкции (непроходимости протока) вследствие воспаления или длительного срока после вазэктомии. Возможна комбинация двух методов: с одной стороны – вазовазостомия, с другой – вазоэпидидимостомия.

Вазовазостомия

Вазовазостомия – это соединение концов протоков (наложение анастомоза) по схеме «конец-в-конец». Шов может быть наложен несколькими способами.

Перед проведением вазовазостомии хирург отсекает часть протока со стороны яичка, забирает содержимое на микроскопический анализ. Если в жидкости присутствуют сперматозоиды (головки), то восстановление проходимости имеет смысл.

Модифицированный анастомоз однорядным швом

Если оба конца протока одинакового диаметра и нет проблем с проходимостью, то применяют методику модифицированного анастомоза однорядным швом. Врач прощупывает мошонку и при обнаружении концов (культей) канатика делает вертикальный разрез длиной 2-3 см. Если пальпаторно культи обнаружить не удается, то доступ осуществляют через пахово-мошоночный разрез. Яичко выводят наружу и выделяют концы протоков.

Перед сшиванием культей их обрезают до жизнеспособной ткани (белый ободок эпителия по краю и кровоточащая мышечная ткань внутри). При этом жидкость, выделяющуюся из ближней к яичку части протока, собирают на предметное стекло и производят срочное морфологическое исследование на наличие сперматозоидов.

Проходимость протока проверяют путем промывания при помощи катетера, как на рисунке ниже:

Проверка проходимости протока (фото 18+) — http://prntscr.com/spa7ul.

Далее концы просушивают и при помощи специального маркера наносят на срезы по 4-6 точек – места вхождения нитей.

Схематическое изображение наложения анастомоза:

Затем соединение дополнительно фиксируют вторым швом.

Далее рану промывают физраствором, накладывают еще несколько страхующих швов для сближения окружающих концы протока тканей и окончательно ушивают кожу. Такие же манипуляции проделывают для соединения второго протока с другой стороны. В конце мошонку обкладывают стерильным перевязочным материалом, помещают в суспензорий.

Анастомоз двухрядным швом

Двухрядный шов используют в случае, если диаметр одного конца протока больше другого либо рассечение при вазэктомии было произведено не в прямой, а в извитой части (ближе к придатку). Такая методика требует больше времени, но и эффективность у нее выше. Концы готовят к сшиванию по описанной выше схеме.

Прошивают сначала внутренний диаметр, а затем внешний.

Анастомоз на уровне извитой части семявыносящего протока

В извитой части протока работать с его тканями гораздо сложнее. Важно не нарушить кровоснабжение придатка яичка и целостность его петель (расправлять их нельзя). Рассечение протока производят перпендикулярно просвету.

Вазоэпидидимостомия

Вазоэпидидимостомия – это соединение культи протока с протоком придатка яичка. Такая схема помогает обойти непроходимый участок. Соединение производят по схеме «конец-в-конец» или «конец-в-бок». Ниже приведены общие фото операции.

Анастомоз конец-в-конец

Проток отсекают в районе хвоста придатка и формируют культю. С целью обнаружения сперматозоидов хирург делает несколько надрезов на семявыносящем протоке над извитой частью, затем берет содержимое для микроскопического исследования. Проходимость протока проверяют путем введения внутрь физраствора.

Если сперматозоиды обнаружены, хирург изучает срезы протока при помощи микроскопа, чтобы выявить каналец, по которому они движутся. На данном этапе целесообразно извлечь сперматозоиды для криоконсервации, поскольку эффективность вазоэпидидимостомии невысока (60%).

Анастомоз конец в бок

Технику «конец-в-бок» по Шарлипу-Томасу применяют при расширении семенного канальца. Оболочку придатка вскрывают, выявляют расширенную часть канальца и извлекают оттуда содержимое для исследования на наличие сперматозоидов. Если их нет, то дефект ушивают и делают еще одно окно в другом месте (через 0,5-1 см). И так до тех пор, пока сперматозоиды не будут обнаружены.

При обнаружении канальца со сперматозоидами к нему подшивают семявыносящий проток.

Фото результата 18+ – http://prntscr.com/spah6w.

Вазотестикулоанастомоз

Техника применяется при полном поражении придатка яичка.

Вшивание протока в головку придатка при фиброзном поражении его хвоста и тела (фото 18+ с форума доктора Петровича Р. Ю. http://www.andro-forum.ru/content.php?r=207-vasoepididymostomy01) – http://prntscr.com/spai5a.

Реабилитация

Чтобы минимизировать риск развития непроходимости протоков, первое время после операции пациентам подкожно вводят «Лидазу» (курс 15-20 уколов). На усмотрение врача назначают витаминотерапию, гормональную стимуляцию сперматогенеза.

Пациента выписывают, когда он начинает самостоятельно полноценно перемещаться. Повязку с мошонки снимают через 3-4 дня. Теперь можно мыться, но ношение суспензория по-прежнему необходимо. В течение трех недель запрещены любые физические нагрузки и половая жизнь.

Результат

При правильной технике операции проходимость протоков при обоих техниках удается восстановить в 85% случаев. Первую спермограмму пациент сдает через 3 месяца, затем каждые 2 месяца до года. Время появления сперматозоидов индивидуально. У одних пациентов их находят в течение первого месяца, а у других – только через 10-12.

Процент наступления беременности партнерши составляет от 39 до 45%. Это связано со снижением качества сперматозоидов. Если они обнаружены, то результат в целом оценивается как положительный, однако подвижность может быть снижена. В таких случаях делают анализ на антиспермальные антитела. Их наличие является показанием к повторной операции. Также может диагностироваться агглютинация (склеивание сперматозоидов), олигозооспермия. Данные состояния тяжело поддаются лечению.

Послеоперационные осложнения

Основное осложнение после обратной вазэктомии – это непроходимость протоков из-за гематомы или рубцевания. Причина может быть в слишком сильном натяжении (если не хватает длины протока), недостаточно коагулированных сосудах, погрешностях при наложении швов.

Стоимость операции и клиники, в которых ее выполняют

Операция называется «микрохирургическая реконструкция семявыводящих путей». Доступность ее выполнения ограничена, поскольку не каждая клиника может позволить себе приобрести дорогостоящее микрохирургическое оборудование. Специалистов, имеющих соответствующий опыт, также немного.

Примеры клиник:

• ICLINIC (Москва, хирург Меньщиков К. А.): 75 тыс. руб. под ключ без анализов.
• Университетская клиника МГУ (Москва): 280 тыс. руб.
• СМ-Клиника (Москва): от 90 тыс. руб.

Также есть возможность сделать операцию по полису ОМС, например, в клинике Урологии Сеченовского Университета.

Отзывы мужчин

Результат обратной вазэктомии индивидуален и во многом зависит от мастерства хирурга, как и заявляет врач Куликов на форуме https://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-319809.html в ответе на вопрос пациента ниже:

Проконсультироваться онлайн по поводу шансов на успешность восстановления протоков можно, например, на форуме https://www.mdsokol.ru/forums/viewtopic.php?f=2&t=912&sid=598f3bedf75363c3eb053c4ff2be5416&start=15 у известного генитального хирурга Сокольщика М. М.

Заключение

Операция по восстановлению проходимости протоков стоит недешево, поэтому следует обращаться только к надежным специалистам. Для экономии времени и средств лучше сразу сдать все анализы и отправить их на форум, где консультируют специализирующиеся на генитальной хирургии врачи. Они помогут оценить реальные шансы на успех.

Источники:

1. https://www.mdsokol.ru/news/vas_deferens3.shtml
2. https://uroandrology.ru/vazoepididimostomiya/
3. https://iclinic-eco.ru/entsiklopediya/mikrokhirurgicheskaya-vazoepididimostomiya-pri-obstruktivnom-muzhskom-besplodii/
4. https://medbe.ru/materials/operativnaya-urologiya/vazovazostomiya-i-vazoepididimostomiya/
5. http://www.sohmet.ru/books/item/f00/s00/z0000040/st019.shtml
6. https://genital-clinic.ru/vazovazostomiya/