Как проводят ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – тип вспомогательной репродуктивной технологии, подразумевающий создание эмбриона в лабораторных условиях. Теоретически техника метода проста: врачи извлекают набор яйцеклеток у женщины, сперматозоиды у мужчины и соединяют полученный генетический биоматериал в пробирке, а получившийся в итоге эмбрион подсаживают в матку для вынашивания. На практике все намного сложнее – результат ЭКО не всегда положительный, а ущерб финансам (в некоторых случаях и здоровью) может быть весьма ощутимым.

Показания и противопоказания

Врачи рекомендуют ЭКО в случаях диагностирования бесплодия, которое не удается вылечить в течение года, а также при наличии заболеваний, на фоне которых естественная беременность невозможна. Процедура доступна лицам по достижении 18 лет. Верхний возрастной порог не ограничен.

ЭКО становится единственной возможностью родить собственного ребенка в трех случаях:

1. У женщины удалены обе маточные трубы (яйцеклетка просто не выйдет из яичника в матку).
2. Тяжелое нарушение сперматогенеза у мужчины из-за хромосомных дефектов, позднего возраста, гормональных патологий. Это может быть тяжелая степень тератозооспермии (мало структурно полноценных сперматозоидов), олигозооспермии (мало сперматозоидов), большое количество антиспермальных антител.
3. Генетические отклонения, при которых необходим предварительный отбор генетического материала.

ЭКО может помочь женщинам в позднем репродуктивном возрасте (после 35 лет), когда вероятность естественного зачатия снижается. У некоторых слишком рано истощается запас яйцеклеток (у женщин их количество ограничено с рождения и не возобновляемо), наступает менопауза. В таком случае ЭКО проводится с использованием донорской яйцеклетки (эффективнее обычного).
Противопоказания к проведению ЭКО актуальны только для женщин. Для мужчин процедура может быть отложена в следующих случаях (в скобках указан временной интервал до ЭКО):

• Химио- или лучевая терапия в рамках лечения онкозаболеваний (через год);
• Воспалительные поражения семенных пузырьков, простаты, яичек, кавернозных тел члена, уретры (через 2-3 месяца);
• Инфекционные заболевания: краснуха, корь, лептоспироз, ангина, ветрянка (через 2-3 месяца).

После перенесенного гепатита В или С период ожидания может затянуться на несколько лет.

Статистика результатов и влияющие на нее факторы

ЭКО не гарантирует успешное зачатие. По статистике первая попытка оказывается успешной только в 30-40% случаев. Если потенциальная мать моложе 40 лет, то вероятность зачатия при благоприятных условиях достигает 70%, если старше − снижается до 15%. Беременность может прерваться замиранием, самопроизвольным абортом (20-25%). Только в 75% ЭКО заканчивается рождением ребенка.

Успешность процедуры определяется несколькими факторами:

• Оснащение клиники и профессионализм сотрудников (эмбриологов);
• Возраст родителей и качество их генетического материала. У женщин с непроходимостью труб шансы на беременность составляют 40%, если к этому добавляется эндометриоз (патология внутренней выстилки матки) и отсутствие одного из яичников, то шансы падают до 10%;
• Наличие новообразований в полости матки (кисты, миомы);
• Наличие в анамнезе матери оперативных вмешательств на репродуктивных органах (аборты, операции на яичниках).

При проведении ЭКО в некоторых зарубежных клиниках шансы на успешное зачатие с первой попытки повышаются до 60%.

Ограничений по количеству попыток (подсадок) эмбрионов нет. Их можно заморозить во время первой программы ЭКО, а затем подсаживать в подходящие фазы женского цикла. Многие специалисты считают, что специально выдерживать интервалы по несколько месяцев нецелесообразно, если здоровье женщины в порядке.

Подробнее со статистикой по ЭКО и о влиянии различных факторов на результат можно ознакомиться на сайте https://registr-eco.ru/temyi/chto-takoe-eco-ekstrakorporalnoe-oplodotvorenie/eko-statistika.html.

Плюсы и минусы ЭКО

У метода ЭКО есть как сторонники, так и противники. Основные преимущества:

1. Дает шанс на зачатие даже при тяжелых нарушениях репродуктивной функции.
2. Можно заранее выбрать пол ребенка. Его определяют во время преимплантиционной диагностики эмбриона (цветовой FISH-анализ) или еще на стадии подсадки сперматозоида при помощи технологии MicroSort, метода Эриксона (носители Х-хромосомы больше по размеру и тяжелее).
3. Есть возможность перед подсадкой проверить эмбрион на генетические патологии.

Из минусов:

• Эмбрион может закрепиться в маточной трубе (внематочная беременность, подлежащая прерыванию);
• Предварительная гормональная стимуляция у женщин иногда провоцирует осложнения. Наиболее серьезным является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Поражается сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная система. В 10% случаев это приводит к летальному исходу.
• Во время забора яйцеклетки из яичника (пунктирования) может открыться сильное кровотечение, вероятно повреждение магистрального сосуда.
• Многоплодная беременность. В некоторых клиниках в ходе ЭКО подсаживают сразу 2-3 эмбриона с целью подстраховки. Если приживаются все, то производят редукцию (удаление) лишних, поскольку при многоплодной беременности повышается риск преждевременных родов, развития патологий плода. Помимо нравственных мучений матери, добавляется риск недоношенности. Половина пациенток после процедуры удаления плода не донашивают оставшегося ребенка до 38 недель.

По поводу здоровья детей, рожденных методом ЭКО, нет однозначного мнения. По результатам исследования, опубликованным в электронном журнале «Психологическая наука и образование psyedu.ru» (№1 за 2014 г.), у детей, зачатых при помощи ЭКО (особенно после многочисленных попыток) повышен риск нарушения психического развития.

Согласно исследованию, в котором участвовал 281 ребенок, рожденный после ЭКО, и 14 тыс. обычных детей, оказалось, что у первой группы чаще фиксируются следующие патологии:

1. Заячья губа − в 2,4 раза.
2. Дефекты сердечных перегородок – в 2,1 раза.
3. Пороки развития желудочно-кишечного тракта: атрезия (сращение просвета пищевода) – в 4,5 раза, атрезия прямой кишки (отсутствие естественного отверстия) – в 3,7 раза.

Исследование проводилось американскими учеными под руководством Д. Рифхьюз (Jennita Reefhuis). Итоги были опубликованы в ноябре 2008 году (Human Reproduction Advance Access). Опираясь на данную информацию, главный педиатр РФ А. Баранов (академик, член РАМН) на одной из пресс-конференций заявил, что 75% детей, зачатых ЭКО, являются инвалидами (источник https://www.kp.ru/daily/24388/567203/).

Российская ассоциация репродукции человека, а также врачи ЭКО-клиник утверждают, что у детей из пробирки нет существенных отличий по здоровью от зачатых обычным путем. Исключением является многоплодная беременность и метод ИКСИ, при котором врачи вынуждены выбирать генетический материал, несмотря на серьезные проблемы со здоровьем будущих родителей. Сперматозоиды порой извлекают непосредственно из тканей яичка (методы TESE, MESA, PESA). Технология ЭКО не может улучшить их качество, риск патологий плода в данном случае присутствует.

Законодательная база, процедура по ОМС

ЭКО – дорогостоящая процедура. В рамках проекта по повышению рождаемости государство предусмотрело возможность ее бесплатного проведения по полису ОМС (приказ № 259/19 от 06.04.2005 г. в редакции от 30.10.2007 г., раздел 4, пункт 4.2, приказ Минздрава № 556н). Порядок проведения ЭКО регламентирован приказом № 107н от 30.08.2012 г. в редакции от 01.02.2018 г. Документ определяет, какие организации имеют право оказывать данную услугу, критерии отбора пациентов (порядок обследования), ход процедуры, противопоказания.

Для бесплатного проведения ЭКО нужно обратиться к гинекологу по месту жительства. Он назначит анализы, по итогам которых комиссией будет принято решение о выдаче квоты. Женщина вольна выбирать любую клинику из участвующих в программе независимо от того, есть ли она в предложенном комиссией списке. Это право предоставлено законом 326-ФЗ от 29.11.10 ст. 16, п. 1, пп. 4. На сайтах ЭКО-клиник обычно есть их реестровый номер и юридическое наименование.

На бесплатное ЭКО берут женщин с уровнем антимюллерова гормона не менее 1нг/мл, фолликулостимулирующего – не больше 12 МЕ. Процедура включает только базовую программу без дополнительных манипуляций (преимплантационное исследование).

Ход процедуры ЭКО

На 50% успех ЭКО зависит от качества генетического материала мужчины. Его оценку проводят в ходе предварительного обследования, которое включает следующие мероприятия:

1. Анализы на наличие урогенитальных инфекций
2. Исследование крови на антитела к бледной трепонеме (возбудитель сифилиса), ВИЧ, на антигены гепатитов В и С, вируса простого герпеса.
3. Спермограмма (о том, как проводится анализ читайте в этой статье).

Вышеперечисленным ограничиваются, если до ЭКО было проведено более детальное обследование и соответствующая терапия.

Упрощенно схема проведения ЭКО выглядит следующим образом:

1. Стимуляция суперовуляции (протокол стимуляции). В норме в организме женщины ежемесячно вызревает и выходит одна яйцеклетка, но для ЭКО требуется от 10 до 20 штук. Для стимуляции функций яичников в определенные дни цикла женщина принимает гормональные препараты, в результате вызревает группа яйцеклеток (фолликулов). Возможно ЭКО и с одной яйцеклеткой, но при наличии противопоказаний к стимуляции.
2. Пункция фолликулов. Забор производится тонкой иглой под контролем трансвагинального УЗИ-датчика. Пациентке вводят кратковременный общий наркоз. Процедура занимает около получаса.
3. Подготовка спермы. Мужчина сдает эякулят либо в день пункции фолликулов, либо раньше, но тогда материал подвергают криоконсевации (замораживают). Перед оплодотворением сперматозоиды отмывают от семенной плазмы и отбирают наиболее подходящие образцы.
4. Оплодотворение. Существует два принципиально разных подхода: в пробирке (в условиях инкубатора), когда сперматозоид сам проникает в яйцеклетку (обычное ЭКО) либо его принудительное введение через оболочку женской гаметы (ИКСИ). Схематично оба метода изображены на рисунке ниже. Существуют более технологичные разновидности ИКСИ: ИМСИ (молекулярный анализ вводимого сперматозоида), ПИКСИ (ИМСИ + анализ на зрелость). ИКСИ входит в базовую программу по ОМС.

5. Культивирование эмбрионов. Врачи наблюдают за оплодотворенными яйцеклетками. В течение суток они должны начать расти (делиться).
6. Перенос эмбриона. На 5-7 день, после овуляции и забора фолликулов, эмбрионы готовы к подсадке. Из них выбирают наиболее жизнеспособного, а остальных, при условии нормального качества, замораживают (пригодится для повторного ЭКО). Процесс переноса прост и безболезненен. Производится при помощи вагинального зеркала, УЗИ-датчика и катетера. Процедура занимает 20 минут.
7. Наблюдение. После подсадки женщина принимает гормональные препараты для улучшения приживаемости плода. Через 2 недели делают обычный тест на беременность (анализ крови на ХГЧ). В этот период важно соблюдать предписания врача.

Дополнительно в рамках программы ЭКО можно провести преимплантационную диагностику плода. Анализ особенно актуален при подозрении на наличие генных или хромосомных аномалий. Из оболочки плода извлекают несколько клеток, сам он при этом не страдает. Заключение составляется для каждого эмбриона.

Типы протоколов стимуляции

Протокол ЭКО – схема введения гормональных препаратов, назначаемая врачом-репродуктологом. К мужчине процесс отношения не имеет. Виды протоколов:

• Короткий (28-35 дней) – отличается хорошей переносимостью, но повышен риск плохого качества яйцеклеток;
• Длинный (40-50 дней) – наиболее распространенная схема, единственный вариант при тяжелом эндометриозе, показан пациенткам до 35 лет;

• Ультракороткий (25-31 день) – легко переносится, нет риска спонтанной овуляции (в отличие от короткого), низкая вероятность возникновения синдрома гиперстимуляции яичников;
• Криопротокол (с использованием замороженных эмбрионов).

Протоколы отличаются только до этапа подсадки эмбрионов, далее схема ЭКО одинаковая.

Беременность и роды после ЭКО

Женщина, забеременевшая вследствие проведения ЭКО, должна встать на учет в женской консультации по месту жительства и обязательно сообщить о способе зачатия (это важно для врачей). В целом беременность ничем не отличается от обычной. Вероятность осложнений не повышена, если пациентка четко выполняет все предписания врача. После ЭКО именно отсутствие самодисциплины в 30% случаев становится причиной выкидышей на ранних сроках.

Естественные роды после ЭКО не являются противопоказанием и происходят с такой же частотой, как и кесарево сечение. Последний метод выбирают в том случае, если у пациентки есть показания либо она сама не желает рожать естественным путем.

Медучреждения и цены

Выбирать клинику для проведения ЭКО следует по отзывам на независимых тематических форумах. Главный критерий – профессионализм врача. Рекомендуемые учреждения:

1. Клиника «Мама» (Москва): https://www.ma-ma.ru/. Именно ее чаще всего хвалят на женских форумах, посвященных ЭКО. Все врачи являются членами российских и международных медицинских сообществ. Цена ЭКО без лекарств от 150 тыс. руб. Донорская яйцеклетка – 30 тыс. руб., криопротокол – 65 тыс. руб.
2. «Мать и дитя»: https://mamadeti.ru/. ЭКО от 112 тыс.
3. Международный центр репродуктивной медицины (СПб): http://www.mcrm.ru/. Базовая программа ЭКО стоит от 120 тыс. руб.

К ценам добавится стоимость лекарственных препаратов, консультаций перед и после ЭКО. При желании можно остаться на ведение беременности.

Некоторые предпочитают обращаться за ЭКО в другие страны. На первом месте по популярности Израиль (47-50% успешных протоколов), на втором – Польша (с более высоким результатом: 55-60%), далее следуют Швеция, Турция, Кипр.

Отзывы

Проводить ЭКО большинство пар предпочитают в столичных клиниках. С перечнем и отзывами можно ознакомиться, например, на форумах http://www.probirka.org/forum/viewforum.php?f=84, http://forrum.ru/index.php?s=d4b8fb6ee7eb7ce1536ee81ee2b92dde&showtopic=19644&st=20. По СПб и пригородам: http://www.probirka.org/forum/viewforum.php?f=55. Обзор по России: https://www.babyplan.ru/forums/topic/76152-opros-statistika-protokolov-eko-klinika-vrach-itog/.

На форумах есть отзывы от женщин с неудачным опытом ЭКО заграницей, у которых все получилось благодаря стараниям отечественных репродуктологов. Многие рекомендуют Бондаренко Викторию Николаевну из клиники «Мать и дитя» (Москва). Ее считают лучшим специалистом по ЭКО в Москве.

Заключение

ЭКО – это реальный шанс иметь детей для тех, чей диагноз «бесплодие» еще 40 лет назад считался приговором. Грамотный врач выберет оптимальный протокол, вовремя обнаружит и купирует синдром гиперовуляции и другие осложнения. Современные методы отбора сперматозоидов (ИМСИ, ПИКСИ) обеспечат рождение здорового ребенка. Немаловажным фактором успеха является стремление и усилия самих потенциальных родителей: здоровый образ жизни, соблюдение врачебных рекомендаций.

Источники:

1. https://statistic-eco.ru/
2. https://beautyhack.ru/bhmama/beremennost/20-faktov-ob-eko-kotorye-nado-znat
3. http://www.probirka.org/eko/ob-eko/6893-zakon-ne-daet-ispolzovat-sovremennie-technologii-dlya-vibora-rebenka-opredelennogo-pola.html
4. https://www.pravmir.ru/ekstrakorporalnoe-oplodotvorenie-ot-mediciny-k-bioetike/
5. http://psyedu.ru/files/articles/4117/pdf_version.pdf
6. https://www.kp.ru/daily/24388/567203/
7. https://eco.birth-info.ru/475/planning-Protokol-EKO-chto-eto-takoe–vidy-skhemy/
8. https://registr-eco.ru/temyi/chto-takoe-eco-ekstrakorporalnoe-oplodotvorenie/eko-statistika.html