Как проводят аденомэктомию: виды операций, их преимущества и недостатки

Аденомэктомия – это удаление (вылущивание) доброкачественной опухоли из капсулы предстательной железы с целью облегчения мочеиспускания. Обычно аденома начинает расти у мужчин после 40 лет. Первым признаком является снижение напора мочи, появление в ней крови (о других симптомах аденомы простаты). В таких случаях многие пытаются лечиться медикаментозно, но в итоге к проблемам добавляются побочные эффекты от лекарств. В настоящее время аденомэктомия проводится щадящими методами. Если сделать операцию своевременно, то есть все шансы на сохранение нормального мочеиспускания и эректильной функции.

Что такое аденомэктомия предстательной железы, показания и противопоказания

Задачей аденомэктомии является освобождение простатической части уретры и сфинктера мочевого пузыря от разросшейся ткани простаты. Аденома не рак, поэтому само ее наличие не является показанием к операции. Многие мужчины живут с этим заболеванием, контролируя его течение. Небольшое разрастание простаты в пожилом возрасте естественно. К оперативному вмешательству прибегают в следующих случаях:

• Аденома выросла до веса 80-100 г;
• Имеются хронические патологии мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), которые постоянно обостряются на фоне аденомы;
• Опухоль растет внутрь пузыря и нарушает мочеиспускание;
• Быстрый рост новообразования.

Противопоказаниями к аденомэктомии является злокачественность новообразования, наличие фиброзных разрастаний в простате, активные воспаления, обострения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

Подготовка пациента

Перед проведением аденомэктомии выполняют ряд анализов: исследуют кровь на свертываемость, сахар, ее общий и биохимический профиль, делают ЭКГ. Обязательна беседа с анестезиологом. Аденомэктомию обычно выполняют под эпидуральным (спинальным) наркозом. Он лучше переносится и снижает риск тромбоэмболии.

Есть и пить нельзя на протяжении 8 часов. Обязательно нужно очистить кишечник при помощи клизмы. Непосредственно перед операцией пациент должен удалить волосы с паховой области, надеть компрессионные гольфы или перебинтовать ноги.

Виды аденомэктомии

Аденомэктомия может быть проведена несколькими способами доступа:

1. Через продольный разрез от пупка до лобка. При внепузырном доступе (позадилонная, позадилобковая аденомэктомия) мочевой пузырь не травмируется. При чрезпузырном (трансвезикальном, надлобковом) варианте его стенку вскрывают.
2. Через уретру (трансуретральная).
3. Через поперечный разрез в области между мошонкой и анусом (промежностная).
4. Через проколы в брюшной стенке (лапароскопическая). В полость погружаются 4-5 троакаров (специальный инструментарий). Операция проводится под видеонаблюдением.

Аденомэктомия, выполняемая через разрезы, называется открытой. Операция длится 1-2 часа. Пациент покидает больницу через 7-8 дней.

По объему удаляемой ткани выделяют псевдоаденомэктомию (не более 20% простаты) и парциальную аденомэктомию (более 80% ткани). При тотальной эктомии отсекается вся железа (простатэктомия).

Аденомэктомия может быть плановой или экстренной (при острой задержке мочи). В последнем случае всегда применяют открытый чрезпузырный доступ.

Открытая аденомэктомия

Открытая аденомэктомия позволяет удалять опухоли больших размеров, причем полностью. Перед хирургом открывается обширный доступ к операционной области, но в то же время возрастает риск инфицирования.

Основные недостатки открытой аденомэктомии:

• Глубокое операционное поле;
• Высокий риск развития гнойных воспалений в малом тазу;
• Стриктуры (сращения) уретры;
• Просачивание мочи за пределы мочевого пузыря в окружающую его область;
• Остеомиелит лобковых костей;
• Тромбофлебит тазовых вен.

Случаи летального исхода после открытой аденомэктомии, по разным данным, составляют от 0,7 до 9%.

Чрезпузырная аденомэктомия

Основное преимущество чрезпузырного метода – возможность удалить новообразование любого размера и при любом направлении роста. Можно выполнить операцию одномоментным способом, попутно решая другие урологические проблемы пациента.

Особые показания:

• Наличие камней в мочевом пузыре;
• Вытолщения стенок (дивертикулы) и опухоли мочевого пузыря;
• Деформация лобковых костей, анкилоз тазобедренных суставов (когда пациента невозможно расположить в урологическом кресле).

Через разрез в брюшной стенке (длиной 10-15 см) врач пальцами освобождает стенку мочевого пузыря и делает круговой разрез вокруг отверстия мочеиспускательного канала, обеспечивая таким образом доступ к аденоме. Опухоль вылущивают указательным пальцем. Обычно отделение происходит легко, за исключением случаев ее прирастания к мочеиспускательному каналу. Тогда ткань приходится обрезать ножницами. Плотное соединение аденомы с окружающей клетчаткой наблюдается при раке или воспалительных деформациях.

Кровотечение в операционной области купируют при помощи тампонов, смоченных в специальных растворах. Если кровь не останавливается, то в мочевой пузырь через уретру вводят катетер, а в передней стенке брюшины выводят дренажную трубку (двойное дренирование мочевого пузыря).

Одномоментная аденомэктомия

Одномоментная аденомэктомия подразумевает глухое ушивание стенки мочевого пузыря без оставления надлобкового дренажа. Такая техника допустима только для пациентов со здоровыми почками и отсутствием мочеполовых инфекций. Ушивание мочевого пузыря производится при условии идеально прошедшей аденомэктомии без обильных кровотечений и осложнений. Противопоказаниями являются любые структурные нарушения мочевого пузыря, инфекционные процессы.

Одни специалисты отказываются от одномоментной аденомэктомии, страхуясь от осложнений установкой надлобковой мочепузырной стомы (дренажа), а другие считают такую меру воротами для инфекции.

Двухэтапная аденомэктомия

Методика аденомэктомии, при которой сначала выводится надлобковый дренаж, выполняются необходимые манипуляции с мочевым пузырем и выдерживается время на восстановление состояния пациента называется двухмоментной. Прямые показания:

1. Преклонный возраст пациента.
2. Тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы и почек.
3. Технические сложности при проведении сопутствующего удаления камней или дивертикулов.

После первого этапа может пройти от 3 недель до нескольких месяцев и даже лет. Пациент при этом подвергается операционному вмешательству дважды.

Внепузырная аденомэктомия

Внепузырная позадилонная аденомэктомия проводится худощавым пациентам при неосложненной аденоме или ее росте в сторону от мочевого пузыря. Основное преимущество – сокращение реабилитационного периода. Противопоказаниями являются: деформация тазовых костей, камни в мочевом пузыре, его опухоли и дивертикулы (показания к чрезпузырной аденомэктомии).

После разреза брюшной стенки хирург раздвигает и частично надрывает мышцы, открывая переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз, попадает в рыхлую клетчатку, в ней находит верхнюю часть простаты и перевязывает питающие ее хирургическую капсулу сосуды. После железу вскрывают, вылущивают аденому и ушивают разрез, оставляя в нем дренаж.

Промежностная аденомэктомия

Аденомэктомия промежностным открытым доступом в настоящее время выполняется редко и только при наличии специфических показаний: множественные камни, кисты в заднем отделе железы, сильная рубцовая деформация передней брюшной стенки или тазовых костей.

Пациента укладывают в урологическое кресло с поднятыми и разведенными ногами. Делают поперечный дугообразный надрез на 6 см выше анального отверстия. Следующим этапом врач отделяет прямую кишку от капсулы простаты, затем вскрывает ее и вылущивает аденому.

Трансуретральная аденомэктомия (ТУР, ТУРП)

Трансуретральная резекция простаты производится через мочеиспускательный канал при помощи специального инструмента – резектоскопа. Операция проводится при размере простаты не более 60 см³.

Монополярная резекция подразумевает удаление аденоматозных разрастаний только с одной стороны, биполярная – вокруг мочеточника. Ткани срезают электропетлей с одновременной запайкой кровеносных сосудов или путем их выпаривания электровапоризационной петлей. Частицы аденомы вымываются и отсасываются через выводящую систему. Процедура занимает от 60 до 90 минут.

Лапароскопическая аденомэктомия

Лапароскопическая аденомэктомия подходит для объема железы более 100 см³. Положение пациента – как и при промежностном доступе.

Сначала выполняют разрез (2 см) под пупком, раздвигают мышцы и погружают инструмент, через который в брюшину нагнетают газ (примерно 800 мл) для создания рабочего пространства. Затем вводят остальные инструменты.

Узлы иссекают и помещают в специальный мешок-экстрактор, который выводят наружу. После останавливают кровотечение, накладывают внутренние швы, извлекают инструменты. Для проверки герметичности швов мочевой пузырь через установленный катетер заполняют физраствором. На место одного из троакаров помещают дренажную трубку.

Лапароскопическая аденомэктомия по эффективности сопоставима с открытой. Преимущества:

1. Отсутствие обильных кровотечений.
2. Пациент остается в стационаре 2-3 дня.
3. Визуализация операционного поля позволяет аккуратно отсечь ткани от простатической части уретры. Это позволяет сохранить сфинктер мочевого пузыря.
4. Инфицирование мочевых путей случается крайне редко.

Из недостатков: длительное время операции, необходимость специального обучения персонала.

Послеоперационный период

Аденомэктомию проводят в основном мужчинам пожилого возраста, поэтому в первые дни после операции уделяют особое внимание состоянию их дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Проводимые мероприятия включают:

• Дыхательную гимнастику;
• Лечебную физкультуру;
• Массаж грудной клетки;
• Банки и горчичники для активизации кровообращения;
• Кислородные ингаляции.

В первые сутки проводят промывание мочевого пузыря: в трубку, выходящую из надлобковой области, заливают фурацилин, содержимое пузыря при этом вытекает через уретральный катетер.

В первые дни после аденомэктомии особо контролируют содержание азота в моче, а также исследуют состояние крови и электролитного баланса. Корректировку проводят при помощи капельниц. Для профилактики тромбоэмболии каждые 8 часов на протяжении недели вводят гепарин. Риск кровотечений при этом не увеличивается.

Питание включает достаточное количество белков и витаминов, дается малыми порциями несколько раз в день. Объем выпитой и введенной посредством капельницы жидкости должен быть не менее 2-2,5 л.

После аденомэктомии важно не допускать запоров. Опорожнение кишечника естественным образом или при помощи клизмы должно происходить минимум раз в 2 дня. При необходимости назначают слабительные средства и стимуляторы перистальтики (сокращений) кишечника.

Вследствие аденомэктомии сократительная функция внутреннего сфинктера мочевого пузыря снижается наполовину, поэтому необходимы меры для хотя бы частичного ее восстановления. Обязательно расхаживание буквально через несколько часов после операции, выполнение упражнений Кегеля. В тяжелых случаях пациенты вынуждены перекрывать член специальным зажимом, либо им проводят имплантацию искусственного сфинктера.

Катетер будет стоять в уретре 7-10 дней. Это необходимо для заживления ее простатической части (моча будет раздражать ткани). Перед удалением катетера в мочевой пузырь через надлобковый дренаж заливают фурацилин, чтобы после выведения инородного тела можно было промыть уретру естественным путем.

Весь восстановительный период после открытой аденомэктомии занимает 2 недели. К полноценной физической активности можно возвращаться через 4-6 недель.

Осложнения после аденомэктомии

После открытой аденомэктомии осложнения возникают у 12-23% пациентов. К ранним относятся:

• Кровотечение и инфекционное воспаление (10%);
• Желудочно-кишечное кровотечение (0,29%);
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность (3,95%);
• Инфаркт миокарда (0,29%);
• Эмболия легочной артерии (3%);
• Тромбофлебит нижних конечностей (0,71%);
• Инсульт (0,14%).

Поздние осложнения:

1. Острый пиелонефрит (6%).
2. Цистит (9%).
3. Воспаление яичек и их придатков (0,6-13%). В ряде случаев для профилактики пресекают семявыводящие протоки.
4. Длительное незаживление дренажного лобкового свища.
5. Сужение уретры (0,4-7%).
6. Склероз шейки мочевого пузыря (8-50%).
7. Недержание мочи (1-2%).

Самым частым осложнением после чрезпузырной открытой аденомэктомии является инфекционное воспаление, поэтому терапию антибиотиками (цефалоспоринами и фторхинолонами) начинают за несколько дней до операции и продолжают в течение 1-2 недель после нее. Чтобы терапия была направленной, проводят бактериологический анализ мочи в ходе первичного обследования и перед аденомэктомией (в ходе инструментальных исследований меняется микрофлора).

Для сексуально активных мужчин открытая аденомэктомия может стать серьезной проблемой, поскольку эректильная функция в ряде случаев безвозвратно утрачивается. Все зависит от того, насколько сохранными остались сосудисто-нервные пучки. Важно начинать раннюю реабилитацию эрекции, для чего врачи назначают ингибиторы ФДЭ-5 или инъекции простагландина Е1 в член. На восстановление эректильной функции может потребоваться не меньше года.

Иногда после операции наблюдается затрудненное мочеиспускание. Это может быть вызвано образованием клапана из обрывков ткани, который удаляют эндоскопическим путем. Еще одна причина – склероз шейки пузыря. Риск развития патологии увеличивается из-за простатита и воспаления ложа простаты. Для профилактики после операции необходимо улучшать трофику тканей в области шейки, для чего применяют физиотерапевтические методы (аппарат «Андро-Гин»). Подтекание мочи случается из-за предпузыря (полость на месте простаты).

Менее серьезным осложнением аденомэктомии является сухой оргазм. Секрет простаты составляет существенную часть спермы, поэтому при полном или частичном удалении железы ее становится мало. Зачатие ребенка естественным путем будет невозможно.

Примерно у 1-2% пациентов возникает рецидив – аденома снова начинает расти. Происходит это через 5-6 лет после трансуретральной или лазерной аденомэктомии. Признаки роста могут наблюдаться в первые 2-3 месяца, однако это так называемый ложный рецидив из-за остаточной ткани. После открытой аденомэктомии рецидив может развиться только через 15-20 лет.

Где проводят аденомэктомию и цены

Открытую аденомэктомию делают в большинстве медучреждений, где есть урологические отделения. Более сложные высокотехнологичные методики доступны только единичным клиникам.

Больницы и цены:

• МСЧ № 70 (СПб): чрезпузырная – 15 тыс. руб.;
• Мариинская больница (СПб): надлобковая + гистология узлов – 35 тыс. руб.;
• Центральная клиническая больница им. Семашко (Москва): позадилонная – 25 тыс. руб., чрезпузырная – 20 тыс. руб., лапароскопическая – 18 тыс. руб.;
• Городская клиническая больница им. Боткина (Москва): чрезпузырная – 46500 руб.

В 2017 г. на базе Университета им. Сеченова в Москве был создан волоконный тулиевый лазер, при помощи которого можно выполнять аденомэктомию максимально безопасно. Аденоматозные узлы извлекают единым блоком с сохранением окружающих тканей, но методика пока не получила широкого распространения. ТУР простаты в Клинике урологии при Университете обойдется в 36 тыс. руб., лапароскопическая аденомэктомия с учетом расходных материалов – 50 тыс. руб.

К ценам следует добавить стоимость койко-дня, обследований, лекарств.

Отзывы

Егор, 43 года: «Отцу сделали аденомэктомию открытого типа без рассечения пузыря во 2 городской больнице СПб. Папа пролежал 2 недели, но все прошло гладко, без последствий, без осложнений. Рекомендую любого специалиста из команды Комякова – он у себя безруких врачей не держит».

Сергей, 54 года: «Когда впервые увидел кровь в моче, то помчался в первую попавшуюся клинику в СПб – «СМ-Клиник» на Бухарестской. Там меня успешно «развели» на 50 тыс. руб. за непонятные обследования и бесполезное лечение разными препаратами. В итоге пошел в районную поликлинику, где мне дали направление в Александровскую больницу. Там сделали УЗИ, нашли гору камней в мочевом пузыре и аденому простаты (камни из-за нее). За 3 дня сделали две операции: раздробили камни и удалили аденому методом ТУР. Покупал только петлю для аппарата и физраствор. Домой уехал через 3 дня, никаких болей, мочеиспускание абсолютно нормальное. Эрекция не пострадала, но оргазм сухой».

Заключение

Большинство специалистов считают ТУР оптимальным вариантом аденомэктомии: операция занимает немного времени, доступна по цене, малотравматична. Что касается учреждений, то на форумах рекомендуют государственные клиники, где у врачей «набита» рука. Аденомэктомию можно сделать с минимальными затратами по полису ОМС. Для этого достаточно взять направление у уролога в районной клинике по месту жительства.

Источники:

1. http://www.urologi.ru/atlas-operaciy-na-organah-mo4evoy-sisytemy/prostata_06.htm
2. http://www.kostyuk.ru/a/adenomehktomija_chr.html
3. https://meduniver.com/Medical/profilaktika/700.html
4. http://www.urolog-site.ru/oper/oper/promejnostnaya-adenomektomiya.html
5. https://medbe.ru/materials/operativnaya-urologiya/promezhnostnaya-adenomektomiya/
6. http://androsurgery.surgery.su/prostatectomy/
7. http://www.kostyuk.ru/dgpzh/otkrytaja_adenomeh.html
8. https://meduniver.com/Medical/profilaktika/701.html
9. https://ecuro.ru/article/laparoskopicheskii-dostup-pri-pozadilonnoi-adenomektomii-v-sravnenii-s-traditsionnym-malyi-o
10. https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-retsidivov-skleroza-sheyki-mochevogo-puzyrya/viewer